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Terapia Cognitiva: Novas Perspectivas

Por Marco Aurélio Mendes

 

            A Terapia Cognitiva (TC) é uma abordagem de psicoterapia que ganhou bastante respeitabilidade no meio científico devido à sua eficácia, a aproximação com o método científico, menor duração e maior foco, sendo Albert Ellis e Aaron Beck, os dois principais nomes ligados aos primórdios da TC.  

            A Terapia Cognitiva tem sido freqüentemente confundida com a Terapia Comportamental. Observamos atualmente, uma grande popularidade da chamada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), que se apresenta como um modelo híbrido entre as duas teorias. A proposta deste artigo é acompanhar o surgimento, evolução e as novas perspectivas da Terapia Cognitiva enquanto abordagem de psicoterapia, e mostrar as diferenças entre as visões de homem da Terapia Cognitiva em relação à Terapia Comportamental.

  

Terapia Comportamental

             O positivismo exerceu forte influência na ciência, especialmente no século XIX e início do século XX. Para o positivismo, o homem deveria se afastar da teologia e da metafísica pois a única origem do conhecimento é a observação e a experiência. A psicologia , com a pretensão de ser reconhecida como ciência natural dentro dos moldes do método científico tradicional, vem com Pavlov, Watson e posteriormente com Skinner, enfatizar a importância do comportamento como único objeto de estudo da psicologia, no chamado movimento behaviorista. De certa forma, podemos dizer que o behaviorismo é a resposta da psicologia aos princípios positivistas.

            A Terapia Comportamental pode ser considerada a aplicação dos princípios behavioristas no campo da psicoterapia. Os estados mentais não são considerados a causa do comportamento. O indivíduo aprende por associação, reforço e pelas conseqüências dos seus atos. Busca-se então, a modificação dos chamados comportamentos disfuncionais pela aquisição e aprendizagem de novos comportamentos.

            Na Terapia Comportamental, a relação entre o sujeito e o objeto tem uma visão objetivista, ou seja, o objeto determina no sujeito a representação. As percepções são frutos da ação do objeto em nosso sistema nervoso, sem a interferência da mente.

 

Terapia Cognitiva

 “As crenças que temos sobre nós mesmos, sobre o mundo e sobre o futuro, determinam o modo como nos sentimos: o que e como as pessoas pensam afeta profundamente o seu bem-estar emocional “ ( Beck e Kuyken, 2003)

             A Terapia Cognitiva tem como princípio básico a afirmação de que as nossas crenças determinam o modo como nos sentimos. Os nossos pensamentos têm a capacidade de influenciar as nossas emoções e também de serem influenciados por elas. Este conceito implica uma visão de homem particular.

            A Terapia Cognitiva é baseada no Racionalismo Crítico de Karl Popper e no Construtivismo. O sujeito é ativo na construção de hipóteses e teorias sobre o mundo e as coisas. Toda observação da realidade existe a partir de uma teoria criada por nós. Não é que o sujeito crie a realidade , como acreditam os chamados construtivistas radicais e sim que ele cria teorias sobre a realidade. O Racionalismo Crítico desconsidera o princípio da demarcação positivista e o substitui pelo da falsificabilidade : nosso acesso a realidade vem de nossos erros, ou seja, de nossas hipóteses sobre a mesma que não funcionam, mostrando que nossas teorias não a determinam , que existe uma realidade para além das nossas teorias sobre o mundo. Assim o Racionalismo Crítico é considerado construtivista, no sentido de que as representações que fazemos da realidade não são determinadas pelo objeto e sim construídas por nós, a partir de nossas teorias e hipóteses sobre a realidade e que estão em constante confronto com esta própria realidade.

            A Terapia Cognitiva propõe que nossas emoções e comportamentos não são simplesmente influenciados por eventos e acontecimentos e sim pela forma através da qual processamos, percebemos e atribuímos significados às situações. O homem é um ser em uma busca constante por significados e explicações. Quando pensamos, estamos também interpretando esta realidade e a nós mesmos. A Terapia Cognitiva busca basicamente intervir sobre as cognições para modificar emoções e comportamentos.

            Enquanto a Terapia Comportamental é basicamente uma terapia de condicionamento e aprendizagem, a Terapia Cognitiva é uma terapia de insight, de descoberta das nossas maneiras de interpretação da realidade. A chamada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) nada mais é do que a utilização de algumas técnicas da terapia comportamental como um meio para se atingir a reestruturação cognitiva.

 

Surgimento e Evolução

             A Terapia Cognitiva surgiu como sistema de psicoterapia a partir da década de 60, a partir da insatisfação de Beck, então psicanalista, com a teoria psicanalítica da depressão vigente. Acreditava-se que a depressão era a raiva voltada contra o self, numa tentativa de auto-punição. Em seus estudos empíricos, Beck acabou desenvolvendo a hipótese de que a negatividade não era o sintoma em si, e sim um padrão distorcido de interpretação e apreensão da realidade, não só em relação à própria pessoa mas também contra o ambiente. Com base nestes estudos, Beck passou a auxiliar os pacientes a mudarem seus diálogos internos e seu fluxo de pensamentos negativos, realçando a importância da cognição na instalação e manutenção dos transtornos mentais.

            Criticada a princípio tanto pelos behavioristas, que não admitiam a entrada da cognição e do subjetivismo, quanto pela psicanálise , que considerava sua teoria superficial, Beck continuou conduzindo novos estudos e comprovando a eficácia da sua teoria. O tratamento cognitivo da depressão foi ganhando respeitabilidade devido ao seu caráter breve, focal e eficaz, respaldando o modelo de Beck. Foi desenvolvida também, uma escada para avaliação da depressão, o Inventário de Depressão de Beck, que hoje é a escala de depressão mais utilizada em todo o mundo. Nos dias atuais, a Terapia Cognitiva é considerada o tratamento de primeira escolha para a depressão.

            O modelo de beck foi então se expandindo passando a ser  utilizado também para o tratamento dos transtornos de ansiedade como pânico, TOC, fobia social; transtornos alimentares;terapia de casal;transtornos do impulso e dependência química e, mais recentemente, nas psicoses.

 

Principais Conceitos

  

Esquemas

             Esquemas são estruturas cognitivas de formação de significados que vamos desenvolvendo desde cedo e que nos auxiliam a interpretar e explicar o mundo.

Nas palavras do próprio Beck :

“um esquema é uma estrutura cognitiva que filtra, codifica e avalia os estímulos aos quais o organismo é submetido...Com base na matriz de esquemas, o indivíduo consegue orientar-se em relação ao tempo e espaço e categorizar e interpretar experiências de maneira significativa”

 

            E como se formam estes esquemas ? Nos últimos anos, teóricos como Young , Friedberg, Guidano e o próprio Beck, têm realçado a importância da infância na formação dos esquemas. Nas primeiras relações com o meio, o ambiente e as figuras cuidadoras, a criança vai formando um sentido de si e do mundo que a cerca. Este núcleo inicial acaba por servir como modelo de processamento das experiências posteriores. Vamos percebendo a realidade a partir destas estruturas iniciais e assim vamos formando a nossa identidade. Somos seres explicativos por natureza e, ao iniciarmos o processo de construção da nossa identidade, do que nos faz sermos o que somos, vamos buscando constância, unidade. Desta maneira, a percepção da realidade a partir destas estruturas primárias buscam a homeostase, o equilíbrio, fazendo com que a informação em consonância com este germe inicial do self seja mantida, enquanto a informação discrepante é rejeitada ou transformada de modo a se adequar ao esquema. Neste sentido, os esquemas são as estruturas centrais de formação de significando, se auto-perpetuando e sendo muito resistentes à mudança.

 

Crenças Centrais

            As chamadas crenças centrais são conteúdos cognitivos rígidos e profundos, idéias centrais que a pessoa tem de si mesma, dos outros e do mundo. Alguns autores também a chamam de esquemas. Beck porém enfatiza a diferença entre a estrutura cognitiva, o chamado esquema, e o conteúdo da estrutura, no caso a crença central. Uma pessoa que desenvolve um esquema ligado ao abandono, pode desenvolver uma crença central como “eu não mereço ser amado” ; “não posso confiar em ninguém”; “os outros irão magoar-me”.

  

Pensamentos Automáticos

             Os Pensamentos Automáticos são espontâneos, breves, coexistindo com nosos fluxos de pensamentos mais manifestos. Podemos dizer que eles são pré-conscientes : na maior parte das vezes não os percebemos , embora possamos fazer isto com um pouco de treino. Os pensamentos automáticos manifestam a maneira como significamos as situações bem como as distorções que fazemos da realidade. Parecem surgir espontaneamente e , em geral, estamos mais cientes da emoção que sentimos decorrência deles do que do próprio pensamento. Podem estar em formas verbais, visuais ou ambas. Assumimos estes pensamentos automáticos como verdadeiros porém, quando tomamos consciência dos mesmos e os ligamos às nossas crenças centrais, verificamos o sentido dos mesmos, podendo assim questionar o seu funcionamento.

  

Crenças Intermediárias

             As crenças intermediárias são o nível existente entre os Pensamentos Automáticos e as crenças centrais. As crenças intermediárias constituem uma forma de reduzir o sofrimento provocado pelas crenças centrais, consistindo basicamente de regras e suposições como “eu devo”, “eu tenho que”, “se...então”.

 

Distorções Cognitivas

             Os pacientes que procuram e, de certa forma, todos nós, temos as chamadas distorções cognitivas, que são expressas em pensamentos automáticos disfuncionais. Dentro da teoria da mente como processamento da informação, nossos esquemas distorcem a realidade para que esta se torne condizente com nossas crenças centrais. Exemplos de erros de pensamento mais comuns :

1 – Pensamento do tipo tudo ou nada (dicotômico) – a pessoa enxerga o universo em apenas duas categorias, como certo ou errado, sucesso ou fracasso, não vendo as coisas dentro de um continuum.

2 – Catastrofização – prevê que o futuro irá de dar da pior forma possível, superestimando a possibilidade de ocorrências negativas.

3 – Personalização – acreditar que eventos negativos ou comportamentos aversivos de terceiros, se devem a alo que a própria pessoa fez.

4 – Ditadura dos “deveria” – ter uma idéia excessivamente rígida de como deve ser o seu comportamento e grande exigência sobre a sua performance.

5 – Desqualificação do positivo – a pessoa descarta as características positivas , evidenciando as negativas.

6 – Inferência Arbitrária – chegar a conclusão na ausência de evidências.

 

            Estes são então os quatro conceitos básicos que permitem com que possamos observar como trabalhamos em Terapia Cognitiva: esquemas, crenças centrais, crenças intermediárias e pensamentos automáticos, que podem apresentar distorções cognitivas. Vamos dar então, um exemplo real, com dados pessoais como idade, nome e profissão distorcidos.

 

Caso I – Joana, arquiteta, 40 anos, separada. Chegou ao consultório em grande sofrimento após a separação do marido com quem esteve casada nos últimos dez anos. Relatava uma enorme necessidade de companhia e de ter um outro relacionamento amoroso pos “não havia nascido para ficar sozinha”. Filha mais nova e com mais dois irmãos, teve uma infância conturbada. A mãe havia sido abandonada pelo pai quando ainda estava grávida de Joana e teve que voltar a trabalhar logo após o nascimento dela. Quando incentivada a lembrar de imagens ou cenas da infância, Joana relatava imagens de várias figuras cuidadoras diferentes, com olhares de indiferença e da falta de energia da mãe para brincar com os filhos após o dia de trabalha, bem como da disputa com os irmãos pela atenção desta mãe. Apresentava diversas distorções cognitivas, dentre as quais podemos destacar a catastrofização e a desqualificação do positivo. Seus pensamentos automáticos refletiam claramente esquemas ligados ao abandono e a falta de carinho e cuidado (privação emocional), como podemos verificar em seu registro de pensamentos disfuncionais :

 

Data/hora

Situação

Pensamento Automático

Sexta – feira

21 hs

Estava com as amigas tomando chopp quando um rapaz da mesa ao lado começou a lhe olhar

“ele deve estar olhando para outra pessoa e não para mim”

 

 

            Suas crenças centrais refletiam os esquemas de abandono e falta de atenção, aparecendo em frases como “eu não mereço ser amada”, “ninguém irá me amar”. Suas crenças intermediárias , as regras e suposições sobre a sua vida, expressavam sentenças como “Se alguém me conhecer melhor, irá me rejeitar”. Organizando então estas informações, podemos conceituar de maneira simples o processamento cognitivo de Joana.

 

Joana à Esquemas : abandono e privação emocional à Crença Central :”eu não mereço ser amada” à Crença Intermediária :”se alguém me conhecer melhor, irá me rejeitar à Distorções Cognitivas : catastrofização e desqualificação do positivo.

 

            Desta maneira, procuramos auxiliar o indivíduo a identificar e observar a sua mentira de processar as informações, identificando suas estruturas de apreensão do real. O indivíduo pode então, questionar a veracidade das suas interpretações, ligar a sua estória de vida a estas estruturas de formação de significados e experimentar uma maior flexibilidade cognitiva, permitindo novas maneiras de pensar e agir.

 

 

Futuro da Terapia Cognitiva

 

            Entre as características que tornou a terapia cognitiva tão aceita nas últimas décadas está, como já dito anteriormente aqui, o seu caráter focal, breve, eficaz e objetivo. O tratamento proposto inicialmente por Beck para a depressão, que é considerado o tratamento precursor dentro da abordagem cognitiva, era inicialmente proposto em 16 sessões. Na evolução dos conceitos e da aplicação da terapia cognitiva, principalmente a partir da importância atribuída aos conceitos de esquemas e atribuições de significado pessoais, observamos uma aproximação com a psicodinâmica e a psicanálise, especialmente no que diz respeito as teorias de relações de objeto da escola inglesa (Melanie Klein, Freud e Winnicott) e a Teoria do Apego de John Bowby. Um dos teóricos mais importantes da Terapia Cognitiva nas duas últimas décadas, Jeffrey Young com a sua Terapia do Esquema, amplia os esquemas para além dos conceitos cognitivos, incluindo o corpo. Os esquemas podem englobar também registros emocionais implícitos, de alta carga afetiva, e as técnicas de expressão emocional de outras abordagens como a Gestalt e Bioenergética, passam a poder fazer parte do Terapeuta Cognitivo.

 

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